Hiermit erkläre ich den Widerruf aller Einzugsermächtigungen, die ich der Vereinigung der Ehemaligen des Ratsgymnasiums zu Bielefeld erteilt habe.

*Anrede:	Frau Herr	Titel:
*Vorname:		*Name:
*Strasse:		*Haus Nr.:
*Plz:		*Ort:
E-Mail:		*Geburtsdatum:
Abgangs- klasse | Jahr:		Abitur:	Ja Nein
Begründung:
	Eine Kopie an die eigene Adresse senden
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